Financer la dépendance des personnes âgées (Note)

Résumé :

• Cet article met en avant les défis liés au financement de la dépendance ;
• Deux sous-problématiques se superposent : celle l’amélioration de la prise en charge de la dépendance et celle liée aux évolutions démographiques ;
• L’assurance dépendance privée est un substitut très imparfait à un financement public ;
• Il est important de tenir compte des effets des politiques sur les proches aidants qui prennent en charge une partie importante des besoins liés à la dépendance ;
• L’amélioration de la productivité dans le secteur de la dépendance est incertaine.

Cet article met en perspective les différents défis liés à la dépendance et les arbitrages qui s’imposent. Il discute diverses modalités de financement et met notamment en avant les limites de l’assurance dépendance privée pour faire face aux enjeux liés à la dépendance, même si elle peut permettre de mieux faire face à certains risques au niveau individuel.

De la grève des personnels d’Établissements Hospitaliers pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) aux déclarations du PrésidentE. Macron lors d’une récente interview, la question du financement de la dépendance a récemment fait son retour dans l’actualité.  Aujourd’hui, les sous-effectifs des EHPAD créent des situations souvent jugées inacceptables que ce soit pour les patients, les familles, ou pour les personnels mal rémunérés compte tenu de la charge qui leur incombe. En outre, au niveau individuel, les programmes publics pour faire face à la dépendance ne couvrent qu’une partie des coûts engendrées par celle-ci. Quels sont les enjeux et les choix possibles face à ce constat ?

Pourquoi la dépendance est-elle coûteuse ?

La dépendance coûte chère. Ou plutôt, répondre adéquatement aux besoins engendrés par la dépendance s’avère couteux. Afin de comprendre pourquoi, il faut revenir à une notion de base en économie : la productivité. En général, il est dit qu’une technologie est productive si elle épargne du travail, c’est-à-dire si elle permet de produire de grandes quantités de biens ou de services avec relativement peu de travail. Au niveau macroéconomique et à long-terme, le niveau de vie est fondamentalementliéà l’évolution de la productivité : si le niveau de vie moyen en France est beaucoup plus élevé aujourd’hui qu’il y a deux cents ans c’est parce que tout en travaillant moins nous produisons beaucoup plus. En d’autres termes, l’évolution de la technologie et de l’organisation de la production a permis d’épargner de l’effort de travail.

Cependant, cette augmentation de la productivité au cours du temps peut s’avérer très différente d’un secteur à l’autre : l’industrie a connu des gains de productivité bien plus élevés que de nombreux services. C’est le cas pour ceux généralement liés à la dépendance. En effet, encore aujourd’hui, fournir un service de qualité pour des personnes âgées très dépendantes requiert un personnel important. Et il n’est pas certain que les progrès technologiques actuels permettent une réelle amélioration d’un service où le contact humain est souvent mis en avant comme un facteur primordial de bien-être.

Le constat est peut-être différent pour ce qui est du maintien à domicile où la problématique principale est celle de la supervision qui a tendance à mobiliser fortement les aidants familiaux. Des structures d’habitat innovantes ou des technologies robotiques pour compenser certaines pertes d’autonomie pourraient éventuellement permettre de réduire ces besoins de supervision tout en augmentant le bien-être et l’autonomie de certaines personnes âgées dépendantes. Dans tous les cas, ces évolutions restent incertaines.

Ce dernier point nous amène à mentionner un coût significatif de la dépendance qui n’apparaît pas directement dans les rapports budgétaires : celui de l’aide informelle, souvent familiale. En 2011 en France, le coût de la dépendance était estimé entre 41 et 45 milliards d’euros (soit environ 2 % du PIB) dont 23,5 milliards reposant sur la dépense publique (12,2 milliards pour les soins, 8,1 milliards pour l’aide dans les tâches de la vie quotidienne, et 3,3 milliards pour l’hébergement) et 7 à 11 milliards (entre 17 et 25 % du total) correspondant à une évaluation monétaire de l’aide informelle (Bozio et al., 2016). Par ailleurs, l’aide informelle peut avoir au niveau individuel des conséquences à moyen ou long-terme en général non prises en compte dans ces calculs, notamment sur la santé ou la participation au marché du travail.

Étant données les contraintes budgétaires actuelles, un risque non négligeable est que les incitations poussent certains décideurs à mettre en place des politiques qui transfèrent une partie du poids de la dépendance vers les aidants informels. Il est naturel que le partage des coûts de la dépendance fasse partie du débat à avoir. Il faut toutefois faire attention à ce que les modalités de ce partage se fassent en prenant en compte l’ensemble des conséquences sans sous-évaluer certaines parce qu’elles sont diffuses, plus difficilement mesurables et n’apparaissent pas dans les statistiques budgétaires. Aujourd’hui, par exemple, la manière dont fonctionne les aides publiques vis à vis de la dépendance a tendance à favoriser le maintien à domicile sans forcément que cela soit toujours la solution optimale (Wéber, 2011 ; Bozio et al., 2016). 

Au final, la dépendance coûte chère car elle est intensive en travail, et son coût va au-delà de ce qui est mesuré dans les comptes publics ou nationaux. Seule la moitié du coût total de la dépendance est financée par la dépense publique, l’autre moitié étant à la charge des individus ou des familles et étant sous forme monétaire ou en nature. 

Quels sont les moyens nécessaires ?

Pour évaluer la problématique économique engendrée par la dépendance, en particulier en lien avec la situation des EHPAD, il est important de diviser celle-ci en deux.

La première porte sur les moyens, principalement humains, qui sont mobilisés pour un type de personne âgée dépendante donné. Même si absentes des mesures standards les comparaisons internationales sont sujettes à caution, il semble cependant que le taux d’encadrement en institutions spécialisées soit plutôt faible en France par rapport à d’autres pays de l’OCDE[1].Augmenter ces taux d’encadrement, pour améliorer le bien-être des résidents d’EHPAD et les personnels de ces derniers, augmenterait mécaniquement le coût par résident. Se pose alors la question de savoir qu’est-ce qui constitue une prise en charge acceptable et quel est son coût par résident ? Les réponses peuvent être multiples mais au vu des sous-effectifs dans certaines institutions, ce dernier est sans doute bien plus élevé que les moyens actuellement mis en œuvre. Par exemple, le directeur de l’Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA) parle d’un besoin de 10 milliards d’euros par rapport à la situation actuelle,[2]soit à peu près la moitié de la dépense publique consacrée à la dépendance.

Par ailleurs, les métiers de la dépendance sont peu attractifs du fait de conditions de travail difficiles, d’un manque de reconnaissance et de salaires bas. À tel point que les recrutements de personnels peuvent s’avérer difficiles[3]. Une augmentation du taux d’encadrement pourrait permettre de rendre ces métiers moins difficiles et donc plus attractifs. Cependant, attirer suffisamment de personnes vers ces métiers risque d’être difficile sans revalorisations salariales significatives. D’autant plus que la plupart de ces métiers demandent un certain niveau de qualification. En prenant cette contrainte en compte, il est donc possible que les besoins financiers nécessaires soient en fait plus élevésque ceux généralement avancés.

La deuxième problématique économique a trait à l’évolution démographique qui va mécaniquement augmenter la part du PIB allouée à la dépendance à qualité de service constant. La pression budgétaire va donc s’accroître. Par exemple, le scénario central de la DREES indique que le poids de la dépense publique consacrée à la dépendance devrait passer de 1,05 point de PIB en 2011 à 1,77 point en 2060, du fait des évolutions démographiques (REF). Alors qu’il apparaît déjà difficileaujourd’huide mettre en place une prise en charge de la dépendance de qualité au vu des équilibres budgétaires, cette problématique va donc s’intensifier. 

Les modalités de financement

En lien avec cette problématique se pose la question du financement. Une première possibilité est un financement public accru de la dépendance. Cela pose la question des arbitrages : diminuer les dépenses destinées à d’autres objectifs,laisser se creuser les déficits ou augmenter les impôts. Les modalités possibles sont multiples et trop nombreuses pour être discutées ici. Toutefois, au travers de la modalité choisie se pose la question de la répartition du financement de la dépendance entre différentes catégories socio-économiques et entre différentes tranches d’âge. Se pose également la question de la qualité de la dépendance que nous sommes prêts à financer compte tenu des arbitrages que cela implique.

Une autre possibilité parfois mise en avant serait de favoriser le développement de l’assurance dépendance volontaire (par exemple, au travers de déductions fiscales). Le fonctionnement général de ces produits est assez simple. Un individu souscrivant à ce type de contrat verse une prime mensuelle ou annuelle dès l’ouverture du contrat, et est couvert sur l’ensemble ou la majeur partie des dépenses engendrées dans l’éventualité où il aurait besoin de services en lien avec la dépendance. Jusqu’à présent la demande d’assurances dépendances privées est restée faible dans les pays développés. Aux États-Unis, pour lesquels nous bénéficions de nombreuses études et où la dépendance génère un risque financier important pour les retraités (car les dépenses associées sont peu couvertes par les programmes publics), la part de ces derniers ayant ce type d’assurance est aux alentours de 10 % seulement. Par ailleurs, ce marché fonctionne assez mal.

Plusieurs de ces dysfonctionnements peuvent être liés au fait que ces assurances sont des contrats de long-terme. Du point de vue de l’assuré, il existe tout d’abord un risque de contrepartie. Par exemple, un individu souscrivant à une assurance à 60 ans peut se demander si à 85 ans, donc 25 ans plus tard, la compagnie d’assurance sera en mesure d’honorer ses engagements s’il a besoin d’avoir recours à des services de dépendance. Du point de vue des assureurs, un risque comparable existe. Des souscripteurs peuvent décider d’arrêter de payer leurs primes et donc d’abandonner leur assurance dépendance, ce qui peut potentiellement engendrer un déséquilibre financier pour l’assureur. De plus, certaines variables peuvent être difficilement prévisibles à long-terme (comme l’inflation, le taux d’intérêt, même les variables démographiques), ce qui rend difficile la gestion de tels produits. En partie pour protéger les assureurs de ces risques, la législation américaine autorise une compagnie d’assurance à augmenter les primes de ses assurés si elle perd de l’argent sur ses contrats d’assurance dépendance. À l’heure actuelle, un assureur américain MassMutual souhaite par exemple augmenter les primes payées par ses assurés de 77 %[4]. MassMutual n’est pas un cas isolé et le nombre de nouveaux souscripteurs a tendance à diminuer.[5]Au Canada, deux importants acteurs du marché ont décidé de se retirer du marché de l’assurance dépendance.[6]

Ces différents éléments tendent à rendre l’achat d’assurance dépendance privée peu attractif pour des personnes qui pourraient éventuellement être intéressées par ce type de produit. Par ailleurs, les assureurs refusent généralement d’assurer les personnes à risque (ceux en mauvaise santé) et seuls les plus aisés risquent d’être capable de payer pour ce type de produits. Donc, baser une politique de la dépendance principalement sur le développement de l’assurance dépendance (incertain comme on l’a vu) peut créer un problème d’équité. Pour ces différentes raisons, il est peu évident que des politiques visant à développer l’assurance dépendance puissent permettre de palier à la plupart des besoins actuels en matière de dépendance et répondre aux préoccupations mises en avant récemment.

Conclusion

La prise en charge de la dépendance constitue un enjeu majeur pour nos sociétés vieillissantes qui voient le nombre et la part de personnes âgées dépendantes augmenter. Cet enjeu est d’autant plus grand qu’une prise en charge de qualité requiert aujourd’hui encore une main d’œuvre importante. Cette dernière peut être fournie par des professionnels (par exemple, les personnels dans les EHPAD) mais est souvent fournie par des proches (souvent des femmes). Nos sociétés sont donc amenées à des arbitrages difficiles : améliorer la prise en charge de la dépendance et augmenter son poids budgétaire au-delà de la seule augmentation engendrée par les évolutions démographiques, ou accepter une qualité de prise en charge souvent jugée insuffisante.

Par ailleurs, il est important de prendre en considération l’ensemble des conséquences des choix qui sont faits. Des ressources insuffisantes risquent de faire reposer le poids de la dépendance sur les aidants familiaux avec des conséquences négatives qui peuvent être importantes (santé, vie familiale, évolution de carrières…). Favoriser le choix individuel pour palier à certains besoins en favorisant le marché de l’assurance dépendance apparaît incertain. De nombreux exemples montrent que ce marché ne fonctionne pas bien et ce type de solution peut engendrer des problèmes d’équité.

Références

Bozio Antoine, Gramain Agnès et Martin Cécile, « Quelles politiques publiques pour la dépendance ? », Notes du conseil d’analyse économique, n°35 octobre 2016.

Davidoff Thomas, « Long-Term Care Insurance », in Handbook of Insurance, Springer, p1037-1059, 2013

Dormont Brigitte, Martin Cécile, « L’efficacité des EHPAD en France », 2011

Fang H., « Insurance Markets for the Elderly », in Handbook of the Economics of Population Aging, North Holland, Vol1 Ch5, p237-309, 2016

Fujisawa Rie et Colombo Francesca, « The Long-Term Care Workforce : Overview and Strategies to Adapt Supply to a Growing Demand », OECD Health Working Papers, 2009

Norton Edward C. , « Long-Term Care », in Handbook of Health Economics, North Holland, Vol 1 Part B, Ch17, p955-994, 2000

Norton Edward C., « Health and Long-Term Care », in Handbook of the Economics of Population Aging, North Holland, Vol1 Ch16, p951-989, 2016

OCDE, « Health at a glance », 2017

Wéber Florence, « Handicap et dépendance : Drames humains, enjeux politiques », CEPREMAP 2011